Суд рассматривает расчет ставок возмещения расходов на Медикейд штате

А в Нью-Йорке Департамент здравоохранения штата имеют законных оснований для сокращения с 1995 по 1997 Medicaid ставок возмещения расходов некоторых домов престарелых в штате Нью-Йорк?

Нью-Йорк Верховный суд штата, Олбани Каунти, судья Louis C. Benza рассматривала этот вопрос в решении семь судебных исков, которые были объединены под одним названием в Санкт-Джеймс Дом престарелых В. Барбара DeBuono, MD заявители искали решения недействительными некоторые поправки государственному плану и попросил медицинской помощи неимущим пересчет ставок возмещения расходов за апрель 1995 по октябрь 1997 года. Респондентов просили суд отклонить разбирательства.

Судья Benza тщательно проанализировать соответствующие законы и обстоятельства дела, прежде чем определить, что в Нью-Йорке Департамент здравоохранения штата не смогли сделать правильные выводы факт, чтобы оправдать снижение ставки возмещения Medicaid определенных объектов доме престарелых. Судья постановил, что заявители имеют право на перерасчет скорости по отношению к тарифам, устанавливаемым в соответствии SPA 95-23.

Дело

Заявителями являются дома престарелых, которые участвуют в Medicaid в то время как респонденты являются государственными должностными лицами, которому поручено управлять Medicaid план государства.

Заявители утверждают, что государство не смогло выполнить процедурные требования Борен Поправка к Закону о социальном обеспечении, поскольку он не смог принять поправки к Medicaid методологии возмещения расходов государства. Кроме того, заявители утверждают, что государство не делать "адекватные гарантии" в соответствии с требованиями федерального законодательства.

История

Программы Medicaid был создан на основе Закона о социальном обеспечении. Это федеральные и государственные совместного несения расходов, направленных на помощь оказывают медицинскую помощь людям, которые не могут себе это позволить.

Борен Поправка к Закону о социальном обеспечении предоставляет государствам право принимать свою собственную методику возмещения объекты, как просители. Согласно этой поправке "государства должны сделать выводы до представления письменных гарантий, чтобы министр здравоохранения и социальных услуг за счет средств федерального финансирования системы здравоохранения администрации (HCFA), что Medicaid ставки являются разумными и достаточными для удовлетворения расходы эффективной и экономичной эксплуатации объектов , 42 CFR 447,253 [] [B] ".

На государственном уровне, Департамент здравоохранения отвечает за установление тарифов на Medicaid жилых медико-санитарной помощи (RHCPS). Нынешний план по RHCPS называется долгосрочного ухода Дело Mix Возмещение системы (LTCCMRS) и подробно изложенных в Части 86-2 раздела 10 официального Подборка кодексов, правил и положений в штате Нью-Йорк (10 Найкрр 86 - 2,1 и др. КСР).

Государство не возмещает все номера с той же скоростью. Он использует изменение средней цены система называется RUG-II методологии.

В 1986 году государственным уполномоченным здравоохранения обнародовал региональный вклад Цена надбавка (RIPAF). RIPAF разделить государства в 16 регионах, в надежде выравнивания заработной платы и дополнительные льготы различия между различными регионами по всему штату.

Эта формула была одобрена федеральными властями и было установлено, что она соответствует стандартам, изложенным в Борен поправки.

В центре этого дела является попыткой комиссара реализуйте 1987 Изменения в скорости RIPAF и требования Борен поправки.

В 1998 году группа престарелых подала два судебных вызов 1987 "Корректировка RIPAF, Pinnacle дома престарелых В. Аксельрод, 0,2 г 928 1306; Эйвон дома престарелых В. Аксельрод, 83 NY2d 977. Апелляционный суд США второго округа постановил, что "Корректировка RIPAF не была поддержана адекватных выводов и не соответствуют процедурным требованиям Борен поправки".

Суд установил, что корректировка была пустота, пока Сенат нашли новые данные соблюдения процедурных три шага процесс, процесс Pinnacle.

В 1995 году государство переписана 1987 Корректировка RIPAF и сделал ряд других снижения ставки Medicaid участием ООПТ 95-24 и 96 - 24. В ответ на это государство выпустила письменные выводы для поддержки 3 ООПТ.

Опять же в мае 1995 года, число заявителей оспариваемая SPA 95-23, утверждая, что Борен выводов недостаточно. Заявители также призвал ООПТ 95-24 и 96-24. Посмотреть Валли Вью Манор дома престарелых В. DeBuono, _ _ FSupp2d (12 февраля 1997).

В конечном итоге США окружной суд признал результаты недействительными государства и решила, что ООПТ не удовлетворяют процедурных требований Борен поправки.

Тем не менее, Конгресс отменил поправку Борен и решение районного суда было освобождено Вторым Circuit.

Аргументы

В результате заявители начала этого разбирательства сложных 95-23 ООПТ, 95-24 и 96-24 и искать курс пересчете на 1 апреля 1995 по 1 октября 1997.

В частности, заявители утверждают, что "государство не участвовать в объективный процесс, результаты перед отправкой ООПТ федерального утверждения, государство не выполнил федеральных мандатов уведомления общественности в принятии SPA 96-24 и государство не смогли представить точные письменные гарантии того, для федеральных органов власти в SPA 96-24 ".

Респондентов утверждают, что "1995 государственных выводов было достаточно в отношении всех трех ООПТ; до подачи ООПТ 95 - 24 и 96-24 для федеральных утверждение было адекватное соблюдение федеральных государственных требований об уведомлении и государство предприняло достаточных гарантий федерального правительства в отношении ООПТ 95-24 и 96 - 24 ".

Решение суда

Для того, чтобы вынести решение, судья Benza первый обзор результатов 1995 процессу.

"Это также решено, что государства предоставляются широкие полномочия в разработке конкретных планов Medicaid (см. Организация Объединенных Дом для престарелых евреев В. Аксельрод, 201 AD2d 656, 658), однако агентство не может" promgulate исключает гармонии с или не с простой смысл формулировка закона (Дело Трамп-справедливом Fifth Ave. Gliedman компании против, 57 NY2d 588, 595) ", пишет судья Benza в решении для суда. "Здесь Борен поправка требует, чтобы государства принимать ставки, которые являются разумными и достаточными для удовлетворения расходы, понесенные EEOFs (Pinnacle дома престарелых, выше в 1309, 42 USC 1396a [] [13] [A]). Положение в рамках программы Medicaid требует государства делать выводы, что ее номера являются разумными и адекватными (42 CFR 447,253 [б]) ".

Тогда судья внимательно изучил оба заявителя и доводы ответчика. А государственной поддержки своей теории с реальными доказательства того, что все объекты тратить доходы на ненужные вещи?

"Этот суд установит, что заявители не выполнили свои доказывать, что данные государства просто не соответствуют этому показателю", судья Benza нашли. "При принятии этого решения, суд analogizes гипотезы государства в MRA на уровень, что суд работает в оценке экспертных заключений. Хотя эксперт петиционеров признал, что регрессии является правильным методом, чтобы подтвердить или опровергнуть экономического анализа (A-1285), его независимый анализ опровергает основе регрессии государства. В свете представлений заявителей под сомнение на основе регрессионного государства анализа и обоснованности данных бассейн, регрессионного анализа, не более, не может быть названо "правильным" провозглашенного в Уайлдером ".

Судья Benza найдено результатов недействительными. Вместе с тем он отметил, что расследование на этом не останавливается и отметил, что по распоряжению окружного суда, государство представило пересмотренные данные. Заявители, не возражает против изменений.

Однако, заявители утверждают, что изменения не исправить процедурные дефекта государства.

"Что касается SPA 95-23, суд соглашается с заявителями", судья Benza нашли. "Так как данные используются для поддержки гарантий утвержденных HCFA для SPA 95-23 считаются этого суда является дефектным, государство не может ссылаться на новые данные, чтобы задним числом поддержать эту поправку (Эйвон дома престарелых В. Аксельрод, 83 NY2d 977). Таким образом, заявители имеют право на номера за этот год пересчитывается и быть возмещены любые суммы, причитающиеся по причине расчет ".

Однако судья Benza к другим выводам в отношении ООПТ 95-24 и 96-24.

"Этот суд не убедило доводы заявителей, что эти две ООПТ не были" достойный одобрения "по смыслу от 42 CFR 447,256 (с) и, следовательно, не может иметь даты вступления в силу в 1995 году и 1996", судья Benza определяется. "Скорее, суд определяет, что, поскольку HCFA еще не утвердила эти ООПТ до представления пересмотренного выводы, такие выводы можно рассматривать в качестве дополнительных материалов, которые регулярно принимает HCFA до утверждения поправок (Независимый Принятие компании против штата Калифорния , 204 F3d 1247, 1256). Таким образом, утверждение HCFA в этих ООПТ не будет нарушена и эти показатели не должны быть пересчитаны ".

Судья рассмотрел остальные аргументы заявителей и признал их необоснованными.

В заключение, судья установил, что заявители имеют право на перерасчет курс по отношению к ставкам рассчитывается по SPA 95-23.